Die gesetzliche Pflegeversicherung

Pflegebedürftigkeit und Pflegegrade

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen Krankheit oder Behinderung körperlich oder geistig nicht in der Lage sind, die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer bzw. für mindestens sechs Monate auszuführen und dabei in höherem Maße der Hilfe bedürfen. Ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, prüfen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung bei einem Hausbesuch.

Seit dem Pflegestärkungsgesetz II ist der Grad der Selbstständigkeit entscheidend und nicht mehr – wie vorher – der Zeitaufwand. Je nachdem, wie schwer die Selbstständigkeit oder Fähigkeiten beeinträchtigt sind, wird dem Pflegebedürftigen einer der fünf Pflegegrade zugeordnet.

  1. Mobilität (z. B. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen etc.)
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z. B. örtliche und zeitliche Orientierung etc.)
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z. B. nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten)
  4. Selbstversorgung (z. B. Körperpflege, Ernährung etc., hierunter wurde bisher die Grundpflege verstanden)
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z. B. Medikation, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapieeinhaltung)
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (z. B. Gestaltung des Tagesablaufs)

Die Zuordnung zu einem Pflegegrad erfolgt anhand eines Punktesystems. Dazu werden in den sechs Modulen, die jeweils mehrere Einzelkriterien enthalten, für jedes erhobene Kriterium Punkte vergeben. Zum Schluss werden dann die vergebenen Punkte zusammengerechnet und gewichtet. Entsprechend ihrer Bedeutung für den Alltag fließen die Ergebnisse unterschiedlich stark in die Berechnung des Pflegegrades ein.

Eine Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich wie folgt:

Pflegegrad 1:

12,5 bis unter 27 Punkte (geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 2:

27 bis unter 47,5 Punkte (erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)

Pflegegrad 3:

47,5 bis unter 70 Punkte (schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 4:

70 bis unter 90 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 5:

90-100 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung)

Tipps für den Besuch des Gutachters

Oft sind die Betroffenen bei den Begutachtungen nervös oder empfinden diese als befremdlich. Um die Situation etwas zu entspannen, macht es manchmal durchaus Sinn, sich auf eine solche Begutachtung vorzubereiten. Die Anwesenheit der Pflegeperson und das Führen eines Pflegeprotokolls hilft zusätzlich dabei, alle relevanten Informationen an den Gutachter weiterzugeben.  Das Team der Pflegeberatung der Stadt Erlangen kann Ihnen bei der Vorbereitung gerne behilflich sein.

Leistungen der Pflegeversicherung

Entsprechend des zugeteilten Pflegegrades übernehmen die Pflegekassen die Kosten für ambulante oder teilstationäre Pflege (Tages-und Nachtpflege) sowie für stationäre Kurzzeitpflege oder eine andauernde vollstationäre Unterbringung in einer Pflegeeinrichtung.

Pflegegeld

Voraussetzung für den Erhalt von Pflegegeld ist, dass die häusliche Pflege durch Angehörige oder ehrenamtlich tätige Pflegepersonen sichergestellt ist. Über das Pflegegeld kann grundsätzlich frei verfügt werden.

Pflegesachleistungen

Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Pflegesachleistung (häusliche Pflegehilfe). Diese wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die bei einem ambulanten Pflegedienst angestellt sind.

Kombinationsleistungen

Mit der Kombinationsleistung haben Sie die Möglichkeit, das Pflegegeld und die Pflegesachleistung miteinander zu kombinieren und damit beide Leistungen anteilig in Anspruch zu nehmen.

Entlastungsbetrag

Bei einer ambulanten Versorgung besteht in jedem Pflegegrad zusätzlich der Anspruch auf den Entlastungsbetrag in Höhe von 125 € monatlich. Der Betrag ist zweckgebunden und kann nur von zugelassenen Dienstleistern mit den Pflegekassen abgerechnet werden. Einsatzmöglichkeiten können sein: hauswirtschaftliche Versorgung, Betreuungsangebote, Finanzierung der Eigenanteile bei Kurzzeit- oder Tagespflege und Grundpflege (nur im Pflegegrad 1). Wird der Entlastungsbetrag nicht ausgeschöpft, kann er bis zu 1,5 Jahren angespart werden.

Kurzzeitpflege

Bei der Kurzzeitpflege handelt es sich um eine vorübergehende Versorgung im stationären Bereich. Die Kurzzeitpflege kann genutzt werden, wenn z.B. eine Versorgung zu Hause vorübergehend nicht gewährleistet ist oder  der Pflegebedürftige nach einem Krankenhausaufenthalt noch zu geschwächt ist. Die Kurzzeitpflege können Sie für bis zu 8 Wochen nutzen. Bezuschusst wird sie von der Pflegekasse mit 1.612 € pro Jahr ab Pflegegrad 2. Der Betrag für die Kurzzeitpflege kann um den Betrag für die Verhinderungspflege erweitert werden.

Verhinderungspflege

Die Verhinderungspflege kann ein pflegender Angehöriger in Anspruch nehmen, wenn er für eine begrenzte Zeit den Pflegebedürftigen nicht selbst pflegen kann und die Pflege zu Hause stattfindet. Ab mindestens Pflegegrad 2 übernimmt die Pflegeversicherung die nachgewiesenen Kosten für längstens 6 Wochen je Kalenderjahr in Höhe von ebenfalls bis zu 1.612 €. Der Betrag für die Verhinderungspflege kann um den hälftigen Betrag für die Kurzzeitpflege erweitert werden.

Auf Antrag gibt es zusätzliche Leistungen: Tages- und Nachtpflege, Mittel zur Wohnungsanpassung sowie für Pflegehilfsmittel, außerdem Angebote wie Pflegeberatung und Pflegekurse sowie unter bestimmten Voraussetzungen die soziale Sicherung der pflegenden Person.

Tagespflege

Auch Tagespflege bietet spürbare Entlastung für pflegende Angehörige. Informationen zur Tagespflege und eine Übersicht der Tagespflegeeinrichtungen in Erlangen finden Sie im Kapitel Wohnen und Pflege.